Drenaje endoscópico interno de biliomas complejos y fugas biliares por acceso transmural o transpapilar / transfistulario

Lorenzo D, Bromberg L, Arvanitakis M, Delhaye M, Fernández Y Viesca M, Blero D, Pezzullo M, Racapé J, Lucidi V, Le Moine O, Devière J, Lemmers A. / Gastrointestinal Endoscopy 2022, Volume 95, No. 1: 131 – 139. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2021.07.016

RESUMEN

Las fugas biliares pueden conducir a la formación de un bilioma y ocurren más a menudo después de una cirugía hepatobiliar, colecistectomía laparoscopópica con una incidencia de 0.3% a 0.6%. La mayoría de las fugas biliares se diagnostican en forma tardía (presencia de bilis en el drenaje abdominal o deterioro del estado clínico), produciendo potencialmente peritonitis y sepsis. La mayoría de los biliomas se resuelven espontáneamente una vez que la fuga es tratada adecuadamente, pero el drenaje radiológico o quirúrgico es necesario cuando los pacientes se vuelven sintomáticos. El tratamiento endoscópico convencional de biliomas secundarios a las fugas biliares consiste en realizar una CPRE con esfinterotomía y/o colocación de una prótesis / stent biliar (PB) o drenaje naso biliar con el objetivo de disminuir la presión del gradiente bilio-duodenal, favoreciendo el flujo de bilis hacia el duodeno a través de la papila y no a través de la fuga. Esta opción terapéutica primaria se asocia con alta tasas de éxito del 90% al 97%.

Sin embargo, esta eficacia disminuye en fugas biliares con alto flujo de salida y en algunos casos complejos (defectos biliares largos, fugas hiliares o intrahepaticas, ruptura de segmentos hepáticos excluidos, etc.) donde es menos efectivo o factible, lo que lleva a la necesidad de realización de procedimientos quirúrgicos adicionales. Reportes del casos sugieren que el bilioma complejo secundario a las fugas biliares refractaria pueden tratarse mediante acceso o drenaje transpapilar/ transfistularia (TP/TF) ó transmural guiado por Ultrasonido endoscópico (EUSTD).

El objetivo de este estudio fue reportar el resultado del manejo endoscópico de casos complejos de bilioma secundario a fuga biliar refractaria con drenaje TP/TF o EUSTD para evaluar su seguridad y respuesta clínica a este tipo de tratamiento. Se trata de un análisis retrospectivo de 2007- 2017 en pacientes que se sometieron a una CPRE o endoscopia terapéutica por sospecha de fuga biliar. Se incluyeron todos los pacientes tratados con EUSTD o drenaje TP/TF por bilioma secundarios a fuga biliar.

El tratamiento endoscópico convencional de las fugas biliares consistió en esfinterotomia + colocación de prótesis biliar + drenaje naso biliar. Para el drenaje transmural ecoendoscópico (EUSTD), el acceso transmural se realizó desde el estómago o el duodeno proximal + colocación de stent pigtail a través de la fistula.  El drenaje transpapilar /transfistular se realizó con un duodenoscopio luego de realizada la esfinteromia, seguido de la colocación de prótesis plásticas doble pigtail

Como resultados tenemos que 118 pacientes se realizaron CPRE por sospecha de fuga biliar. 88 pacientes fueron excluidos (75 respondieron al tratamiento convencional, 6 no demostraron fuga biliar, 4 necesitaron solo drenaje biliar percutáneo y 3 se recibieron tratamiento percutáneo y endoscópico. 30 pacientes con bilioma refractario (57% hombres, edad promedio de 55 años) fueron incluidos. La mayoría de las fugas biliares se debieron a colecistectomía (27%) y hepatectomía (50%). El drenaje inicial se realizó mediante EUSTD en 14 pacientes (47%), con acceso transgastrico en 8 y transduodenal en 6. En 86% se necesitó una sola sesión de drenaje y en 2 se requirió un drenaje adicional.  El drenaje mediante TP/TF (53%), se realizó en 16 pacientes, necesitando 1, 2 o más intervenciones para un drenaje adecuado mediante esta técnica (44%, 25%, 31% respectivamente). El tiempo de seguimiento promedio fue de 33.2 meses. El éxito clínico y el resultado primario fue alcanzado en el 70.4% de los pacientes (EUSTD: 75%, TP/TF: 67%). En 1 paciente fue necesaria una cirugía adicional.
COMENTARIO:

“Se puede concluir que el drenaje de fugas biliares complejas con EUSTD proporciona una alta tasa de éxito clínico, con una significativa regresión del bilioma en el 81.5% de los pacientes, incluso después fracaso del tratamiento endoscópico convencional, con una menor necesidad de procedimientos endoscópicos tradicionales transpapilares o en casos de anatomía alterada”

Dra. Haydee Alvarado, editora asociada.

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